急性心肌梗死( acute myocardial infarction,AMI) 是一种严重的冠心病类型,也是损害我国居民健康的主要原因｡《中国心血管健康与疾病报告2019概要》报道,我国心血管病现患3. 3亿人,死亡率居所有疾病首位,且呈上升趋势｡经皮冠状动脉介入治疗术( percutaneous coronary intervention,PCI) 目前已成为急性心肌梗死患者重要的血运重建方法,能够显著改善心肌灌注,提高患者的临床生存率｡然而仅通过PCI和药物治疗并不能有效改善患者预后以及帮助患者回归社会,多数患者存在院外自我管理差､运动耐量下降､焦虑失眠等问题｡另有研究表明,近60%PCI术后患者严重缺乏运动康复,约84%PCI术后患者伴焦虑症状｡由于出院后干预的不连续以及治疗方法缺乏个性化,导致该病给患者生理､心理､日常生活等方面带来严重不良影响,急需采取综合有效措施降低再住院率和死亡率,大量循证研究结果表明中医干预方案具有改善急性心肌梗死预后的作用｡我科2022年10月收治1例急性ST抬高性心肌梗死合并心力衰竭患者,院内多次发生急性左心衰竭及恶性心律失常,采取医院-家庭续贯式中西医结合护理等方式取得良好疗效,现将护理体会总结如下｡

1.1 一般情况

患者男性,年龄61岁,因左侧胸背痛4月余,再发加重6小时于2022年10月4日入本院急诊｡入院诊断: 急性 ST 段抬高性心肌梗死,KillipⅡ级,高血压,2 型糖尿病｡查心电图:急性期下壁､前壁心肌梗死图形; 心肌损伤标记物: 肌钙蛋白Ⅰ30.08ng/ml,肌酸激酶同工酶25.23ng/ml,肌红蛋白209ng /ml,BNP2888pg/ml; 超声心动图: 左心房､左心室增大,心功能减退,左室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF) 37%｡当日立即绕行CCU行急诊PCI,造影示: 前降支近中段95%狭窄,中段60%狭窄,D1细小,近段至中段50%~70%弥漫性狭窄,远端血流TIMI1级;回旋支中段70%狭窄伴大量血栓影,TIMI血流1~2级;中间支中段80%狭窄;右冠近段50%狭窄,血流TIMI3级｡于前降支近中段､前降支近段､回旋支中段病变处各植入1枚支架｡术后转至CCU治疗｡既往有高血压病史7年,血压最高200/100mmHg,未规律服药,具体不详; 有糖尿病病史5年,平素规律服用二甲双胍0.5g3次/日､格列吡嗪2mg每天1次,未规律监测｡吸烟35年,2包/天｡患者性格内向,较少与人交流,家庭关系融洽,有职工医保,无经济负担｡入院评分:日常生活活动能力评分45分,Braden压疮评分19分,Padua血栓评分4分,约翰霍普金斯跌倒评分8分,NRS2002营养风险筛查1分,焦虑自评量表评分( SAS)评分60分,匹兹堡睡眠量表评分(PSQI)15分｡入院生命体征:体温36.4℃,脉搏94次/分,呼吸20次/分,血压99/57mmHg｡

1. 2 治疗及转归

予以抗血小板､调脂稳定斑块､升压､强心､护胃､改善心功能､降糖等治疗｡10月5日､10月13日患者2次突发急性左心衰竭,立即予以强心､利尿､镇静､平喘､扩血管,无创呼吸机辅助通气后好转｡患者术后胸部彩超显示胸腔积液逐渐增多,深度最高达70mm,BNP持续升高至 7880pg/ml｡于10月9日置入胸腔引流管1根,至10月11日拔除胸腔引流管期间共引流990ml 黄色澄清液体｡10月16日,患者突发心室颤动､意识丧失,经快速反应予电除颤后抢救成功｡患者住院期间焦虑自评量表(SAS)评分60分(轻度焦虑) ､匹兹堡睡眠质量指数评分(PSQI) 15分(睡眠困难) ,予以耳穴压豆与西药助眠｡10月6日患者6分钟步行试验难以进行,下床活动即胸闷气喘,指导患者床上进行被动运动结合坐式八段锦锻炼｡10月20日SAS评分42分,PSQI评分5分,6分钟步行试验距离400米｡经急诊PCI､严密监测病情变化并予及时的对症支持治疗,患者于入院后第23天康复出院｡指导患者出院后进行Ⅱ期运动康复结合立式八段锦锻炼,出院1周电话回访患者活动耐力较前好,情绪稳定,睡眠6~8小时/天,已戒烟｡

2.1 院内护理

2. 1. 1 急救护理

2. 1. 1. 1 急性左心衰的急救护理

① 快速反应,患者呼吸困难,面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安,频繁咳嗽,听诊两肺满湿啰音,心率快,120~140次/分,血压17~185/90~110mmHg,呼吸35~40次/分,血氧饱和度88%并持续下降,呼叫值班医生及护理同事,准备抢救车､呼吸机等急救药品及仪器｡

②立即协助患者端坐卧位,床栏保护,无创呼吸机S/T模式,呼气压6cmH2O,吸气压12cmH2O,吸氧浓度60%辅助通气｡

③建立静脉通路,遵医嘱予吗啡3mg､呋塞米20mg､甲强龙40mg､去乙酰毛花苷0.2mg静脉推注,硝酸甘油10μg/min静脉泵入,并遵医嘱采集血标本动脉血气､电解质､心梗三项､脑钠肽(BNP)等及时送检｡20分钟后患者心率100~110次/分,血压(145~150) /(75~85)mmHg,呼吸20~25次/分,血氧饱和度99% ,烦躁不安情况较前好转,继续调节硝酸甘油至20μg/min 静脉泵入,逐渐调节无创呼吸机吸氧浓度至40%｡

④及时清理患者口腔内的分泌物,以防堵塞气道,安慰患者及家属,避免过度紧张｡

⑤患者病情逐渐稳定,取舒适体位,协助患者更换潮湿衣物,监测症状､体征､心率､心律､呼吸频率､血压和SpO2的变化等｡严格控制与记录出入液量,动态监测肾功能､血乳酸和电解质,询问家属得知发病前患者情绪激动,告知患者及家属情绪激动是急性心力衰竭发病的诱因之一,强化疾病相关健康教育,并做好患者容量管理｡10月13号以后患者未再发生急性心力衰竭｡

2.1.1. 2  室颤的急救护理

前壁心肌梗死后患者极易发生室性心律失常,需做到快速识别和及时抢救｡

①快速识别:10月16日患者突然意识丧失,抽搐,心电监护示多形性室性心动过速,数秒之后转为心室颤动｡

②及时抢救,密切配合:1名护士主要负责呼吸系统,包括吸痰､清除口腔分泌物等;1名护士负责胸外心脏按压及除颤;1名护士负责遵医嘱给药;1名护士负责补充物品及药品,记录抢救过程｡予双向200J非同步电除颤1次,后心电监护示心律转为窦性心律,患者意识恢复,全身湿冷,予以保暖｡急查电解质显示血中钾3.5mmol/L,镁0.78mmol/L,遵医嘱予硫酸镁注射液､10%氯化钾注射液缓慢静脉滴注治疗后患者病情稳定｡抢救结束后严格病情观察,加强心理护理,住院期间未再发生恶性心律失常｡

2.1. 2 坐式八段锦结合Ⅰ期康复

多项研究证实八段锦锻炼对患者心功能､生活质量有很大改善,坐式八段锦是在传统立式八段锦的基础上结合现代医学理念及PCI术后心脏康复特点改良后适合卧床患者的一种康复操｡由1 名临床医生､1 名康复医师以及 1 名主管护师组成的康复团队根据2015年《冠心病患者运动治疗中国专家共识》综合评估后确定患者符合康复锻炼标准,将Ⅰ期心脏康复中运动康复特点和坐式八段锦进行融合,由医生向其说明早期活动对心脏康复的益处,讲解坐式八段锦的优势及对疾病的影响,同时签署知情同意书,然后由护士为患者进行坐式八段锦的床边演示,指导和监督｡具体如下: 术后第2天,协助患者做床上被动运动,包括关节松动､牵拉,5次/组,每天上下午饭后1小时各1次;术后第3天,观看并学习坐式八段锦视频,共八式: 两手托天理三焦､内关曲泽通心包､膻中鸠尾调心经､摇头摆脑去心火､抱头扩胸运气血､背摩精门固心肾､左右划拳循气机､雄鹰展翅定心神,由护士在床边进行动作示范并讲解要点,上下午各1次,每次20分钟,运动过程中护士同时密切观察患者监护仪上生命体征的变化以及患者自我感受;术后第4天辅助患者床边坐位､床边站立,将坐式八段锦时间延长到每次40分钟,每套间隔6分钟,连续3天,术后第5天开始患者可以自行病室内行走､上下楼梯等,6分钟步行试验可达400米以上｡每次运动均控制心率增加未超过20次/分钟,患者自觉微微出汗,效果满意,且Borg评分未超过12分｡

2.1. 3 焦虑失眠护理

焦虑障碍被认为是心脏事件后的常见并发症,AMI患者的不良心理情绪可引起交感神经兴奋,加重心肌缺血缺氧,引起心率加快､血压升高,慢性失眠能够加重冠心病病变程度,因此应重视患者焦虑和失眠的治疗,从而更好地控制病情进展｡目前,临床上对焦虑失眠的治疗主要以药物为主,但药物治疗存在着诸多副作用｡耳穴压豆是中医特色疗法,操作简便,安全经济,毒副作用小,并且容易被患者所接受,是根据耳与脏腑经络的关系和全息理论,通过刺激相应穴位达到调节阴阳和疏通经络的目的｡操作如下:

①评估:临床医生及护士考虑患者可能存在失眠及焦虑症状,请临床心理科和中医针灸科会诊｡

②实施: 会诊建议下达后,由病区有中医操作资质准入护士实施,遵医嘱选穴皮质下､神门､心､交感四个耳穴,王不留行子具有活血通络之功效,通过反复的耳穴刺激,可改善患者的焦虑失眠｡每次选择一侧耳穴,双侧耳穴交替使用,一般留籽2~3天,教会患者和家属按压方法,每天按压3~5次,用指尖一压一松地按压耳穴每次间隔0. 秒,一般 27 下/次,留籽期间告知患者注意事项,倾听患者主诉｡

③评价: 患者经过3次耳穴压豆治疗,共计7天后,复评SAS评分42分,PSQI 7分,无不适症状发生｡

2.2 家庭护理

2. 2. 1 立式八段锦结合Ⅱ期康复

康复团队参照Ⅱ期心脏康复风险评估后,根据国家体育总局健身气功管理中心录制的动作要领视频,出院前1周开始组织患者学习立式八段锦动作要领:双手托天理三焦､左右开弓似射雕､调理脾胃须单举､五劳七伤往后瞧､摇头摆尾祛心火､双手攀足固肾腰､攒拳怒目增力气､背后七颠百病消｡指导患者从出院后第2周开始,每周3~5次,30分钟/次,每次锻炼前先热身10分钟(包括压腿､拉伸等动作) ,疗程为12周｡锻炼过程中携带心率手表,以及时观察心率的变化,告知运动量宜控制在较静息心率增加不超过20次/分钟,同时感觉不大费力为宜;心率增加大于20次/分钟,感觉费力,宜缩短运动时间,减少运动量｡建立病友与医务人员微信群,出院后每日进行微信打卡和安全监督｡出院1月后回访,患者每日坚持,感觉良好,6分钟步行试验能达600米以上｡

2.2. 2 家庭照护者支持

家庭照护者是出院后患者自我管理的监督者,能帮助患者培养健康合理的生活方式,对患者术后康复､提高远期疗效意义重大｡住院期间对主要照护者采取Teach-back健康教育模式进行宣教,宣教内容包括患者疾病相关知识､疾病的病因诱因､服药､运动､饮食､生活方式､心理状态､复诊等｡每周联系患者1次,交流疾病恢复情况､用药情况和生活情况等,向患者和主要照护者强化健康教育内容,并向患者提供相关自我保健知识和技能指导,提醒患者按时门诊随访,必要时对患者的负性情绪进行疏导｡出院后每周电话进行冠心病自我管理行为量表(CSMS)评分:11月2日60分,11月9日67分,11月15日71分,11月22日79分｡

急性ST段抬高性心肌梗死合并心力衰竭的病例在临床多见,PCI术后很多患者出院后由于自我管理能力差,缺乏专业监督和指导,仍然存在很大问题,如运动耐量下降､焦虑失眠加重､症状反复发作等问题,严重影响患者生活质量｡近年来,随着中医技术在心血管领域的不断深入研究,给心血管等慢性疾病患者提供了更多的选择｡本例护理人员通过院内-家庭续贯式中西医结合护理方式,既保证了院内外护理的连续性,也将中西医护理进行巧妙融合,为此类患者的护理提供参考｡