他汀不耐受的诊断与处理存在一定困惑，缺乏统一定义等问题，阻碍了他汀的合理使用。

近期，阜外医院李建军和窦克非等撰写的《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》指出，他汀不耐受，大多数与他汀无关。

因此，对于动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）及高风险患者，应将降低LDL-C和预防心血管病作为首要目标，科学诊治他汀不耐受。

与血脂管理目标未能实现的后果相比，他汀相关不良反应风险是次要的，应在兼顾安全的同时，最大限度地保障他汀的临床效益。

定义与诊断：需满足四个条件

结合多种定义，共识将他汀不耐受定义为，应用他汀后出现一种或多种他汀相关不良反应，减量或停用他汀可改善，重启他汀则再次出现，导致无法维持达标。

他汀不耐受可分为两类，包括完全不耐受和部分不耐受。前者是指不能耐受任何种类、任何剂量他汀，后者是指不能耐受某些他汀的某些剂量。

他汀不耐受的影响因素较多，客观因素如药物相互作用。主观因素也起到一定的作用，需仔细甄别。

共识指出，诊断他汀不耐受应注重临床表现和实验室检查异常，需明确使用他汀与不良反应及检测异常间的因果关系，且患者不能耐受至少2种他汀，其中一种为每日最低剂量。

在怀疑他汀不耐受的情况下，医务人员需分析以下四个要素，如同时满足方可诊断：

（1）临床表现：主观症状（如肌痛、无力）和/或客观实验室检查[如肌酸激酶（CK）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）]异常。

（2）他汀种类和剂量：患者不能耐受≥2种他汀，其中一种为最低每日剂量，包括阿托伐他汀10 mg、瑞舒伐他汀5 mg、辛伐他汀5 mg、匹伐他汀1 mg、普伐他汀10 mg、氟伐他汀20 mg、洛伐他汀20 mg。

（3）时间和因果关系：在开始使用他汀或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。

（4）排除其他可能原因：与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。

新发糖尿病不属于他汀不耐受

他汀相关新发糖尿病等，不列入他汀不耐受的范畴。

肌肉不良反应包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解，大多数情况下不伴CK升高。应首先排除由慢性体力活动或既往存在的肌肉疾病所致。

为了便于区分和处理不同程度的肌肉不良反应，共识建议根据CK升高梯度定义肌肉不良反应的类别和程度：

肌痛定义为肌肉疼痛或无力，CK≤1×ULN；肌炎，1×ULN<CK≤10×ULN；肌病，10×ULN<CK≤40×ULN；横纹肌溶解最为严重，表现为CK>40×ULN，由肌纤维坏死引起，伴肾功能衰竭，急需就医甚至住院。

真实世界中，CK>10×ULN的情况极少发生。

临床处理

决定处方他汀时，要对患者进行充分的教育，包括药物的用法用量、注意事项、心血管获益、依从治疗的重要性等。

要确保患者对他汀类药物治疗的益处有足够了解，尽量减少对降脂治疗的不必要担忧和媒体信息的干扰。

当诊断他汀不耐受时，评估可改变的危险因素很重要，纠正这些因素可提高对他汀类药物的耐受性。

表1 他汀不耐受的危险因素

注：SLCO1B1：溶质载体有机阴离子转运体家族成员1B1；CK：肌酸激酶；CYP3A4：细胞色素P450 3A4；HIV/HCV：人类免疫缺陷病毒/丙型肝炎病毒；CYP2C9：细胞色素P450 2C9；OATP1B1：有机阴离子转运多肽1B1。